——性传播疾病的现代诊疗规范

作者：吴铁强

随着性传播疾病（STD）研究的深入，以及STD临床诊疗实践的积累，医务人员对STD的认识日益深刻，对STD的诊疗日益系统化、规范化。目前，已提出一个崭新的概念：完整的性传播疾病诊疗。它包括五个方面内容。1、对就诊者的正确诊断和有效治疗；2、对就诊者的健康教育与咨询服务；3、性伴的通知或流行病学治疗；4、患者的随访；填写监测STD报病卡。下面简单谈谈这五个方面的内容。

一、对就诊者的正确诊断及有效治疗

我们知道STD的临床表现是多种多样的，这包括症状轻微或无症状的患者（常见于女性），同时有多部位感染（如由淋球菌和衣原体引起的尿道感染）。因此应首先询问就诊者的现病史、过去史及性行为史，评估就诊者的性行为，检查就诊者生殖器部位，必要时做全身检查。然而，以STD的临床症状和体征作为诊断依据，并不完全可靠。需进行较全面的、可靠的实验室检查，结合临床进行诊断（我们称之为病原学诊断）。

由于患者可同时感染多种病原体，因此对患者必须进行多种病原体检查。全面的实验室检查是理想的，但限于时间和费用，筛选常见病原体是必须的。至于筛选哪种病原体或哪几种病原体，应根据该地区某种人群病原体的流行情况而定。如果某种病原体在特定人群中流行率≥5%，就应对该患者进行常规筛选。

值得注意的是：由于检测技术或疾病的发展阶段、曾经治疗、取材不当等限制，检测一次阴性并不能完全排除该病，进行动态检测是必要的。如首次进行梅毒初筛试验阴性者，还应在3个月后复检。在感染艾滋病毒4周后，95%的感染者初筛试验阳性，6个月后100%感染者初筛试验阳性。

诊断明确后，按卫生部新制定的（2000年8月）STD治疗推荐方案进行治疗。

应定期做本地区药物敏感性试验，如药物敏感性下降或耐药性升高，应及时调整治疗方案。对淋球菌来讲，如果药物耐药性超过5%临床上不应首选该药治疗淋病。

在临床实践中，因时间、资源、费用或患者不接受等因素限制，有些患者不可能做到病原学诊断，在这种情况下，可根据患者的症状和体征进行诊断（我们称之为病征诊断）。

病征诊断后，按《国家性病病症处理工作指南》中的病症，流程图进行相应治疗。

值得提出的是：病征处理并不是最佳方案，因为它遗漏了无症状患者和症状不典型患者的治疗，对STD流利控制更值得探究。这一点必须明确。

二、对就诊者/患者进行健康教育与咨询服务

这使患者了解所患疾病知识，防止将来再感染及传染他人，改变危险的性行为，提高对治疗的依从性和自我保护能力，应对患者/就诊者进行健康教育。健康教育的内容包括：1、告之病情，说明服从治疗的必重要性；2、治疗过程中的注意事项如禁止性交、饮食限制、药物禁忌等；3、鼓励就诊者/患者改变危险性行为；4、批导就诊者/患者正确使用安全套；5、就诊者感染水平风险评估。

健康教育的方式应多种多样，依条件而定如宣传单、多媒体影像等，但应强调有效性，避免形式化。已有研究表明有效的健康教育降低了门诊病人的再感染率。

培训临床医务人员的咨询技巧有助于提高健康教育的有效性。

回答就诊者/患者提出的问题以消除其它顾虑。

三、性伴通知或流行病学治疗

为确保性伴得到治疗，切断传播，通知性伴及时求医是十分重要的。通知性伴的方法较多，常由患者通知性伴或医生通知性伴，如性伴不能就诊，可由患者带双份药对性伴治疗，如不能确定由那个性伴传染，则需对性伴进行流行病学治疗。有症状的患者，对30天内所有性伴进行治疗；无症状者，对60天内所有性伴进行治疗，梅毒的性伴治疗数为90天内的所有性伴。

四、随访

任何一种方案都不能确保百分之百治愈。为确保治愈，最好要求患者在治疗后一定时间内进行临床随访。疗后无症状的患者一般不会复诊，但应向患者告之复诊的重要性，尽量使患者复诊。复诊不应单纯对自己诊断的性病进行复查，还应检查是否感染其它性病。对于淋病，治疗后一星期，为证实病人已治愈并再有传染性，应从容易达到的受染部位取标本作培养。理想的是2周以后再做第2次有关痊愈的检验，在治疗后3个月作梅毒血清学检验。对非淋炎，应随访3个月并定期做临床检查在疗前及疗后3个月各做一次梅毒血检。所有软下疳患者应接受观察3个月；所有女性阴部疣患者，应仔细的宫颈细胞学或阴道镜检查，以发现早期宫颈癌，等等。

五、填写监测卡STD报病卡

在门诊如首诊发现卫生部指定的八种监测STD，及时、正确、全面的填写性病报病卡是非常必要的。因这能够及时了解STD流行动态，为STD的防治提供决策。这也是《传染病防治法》所规定的每个医务人应尽的义务。

在临床实践中，医务人员能完全做到上述五个方面的工作并不容易。但应积极努力，做到的愈多愈好。完整的性传播疾病诊疗是我们医务人员特别是性病科医务人员的目标之所在。

参考文献

1、 Robert Bert 主编 默克诊疗手册，1992

2、 吴志华 主编，现代性病学，1996

3、 中国—欧盟，性病艾滋病临床管理培训教材，1997

4、 中国—欧盟，性病艾滋病流行病学培训教材，1996

5、 Miller WC etal Sex Transm Dis.1998;25:20-210

6、 Mary L.etal JAMA,1998;280 pp:1161-1167

7、 Handsfiled S. etal Sex Transm Dis.1999;26(suppl):s21